Vieillissement réussi
Pendant trop longtemps, la recherche gérontologique s’est focalisée sur les pertes fonctionnelles qui surviennent avec l’âge. Nous avons perdu de vue le fait que la plupart des personnes âgées fonctionnent très bien et déclarent que leur santé est bonne ou excellente. Malgré les pertes physiologiques et les stress psychosociaux souvent associés à un âge avancé, de nombreuses personnes âgées ont la vitalité et la résilience nécessaires pour fonctionner à un niveau élevé. La collecte de données devrait prendre en compte les aspects positifs du vieillissement plutôt que le déclin purement fonctionnel, la maladie et la mortalité. De même, il faut une reconnaissance croissante de la capacité des individus à s’améliorer au fil du temps ; ainsi, les ensembles de données devraient être conceptualisés en vue de suivre les individus à mesure qu’ils augmentent dans leur fonctionnement.
Extension de la longévité et compression de la morbidité
Une question politique majeure concerne la relation entre les changements dans l’expérience de mortalité de la population âgée et les changements coïncidents dans les expériences sous-jacentes de morbidité et d’invalidité.
En 1900, un homme qui atteignait l’âge de 65 ans pouvait espérer vivre 11 ans de plus, et une femme de 65 ans pouvait espérer vivre 12 ans de plus. En 1984, les hommes ayant 65 ans pouvaient espérer vivre 14,5 ans de plus, et les femmes ayant 65 ans pouvaient espérer vivre 18,7 ans de plus (National Center for Health Statistics, 1986c). Cette « révolution de la longévité » a même touché les personnes très âgées, car les deux dernières décennies ont entraîné des réductions spectaculaires des taux de mortalité chez les plus de 80 ans, hommes et femmes.
La question importante, cependant, est la qualité des années de vie supplémentaires pour les personnes âgées. Les années supplémentaires sont-elles celles de vigueur et d’indépendance, ou de fragilité et de dépendance ? L’augmentation future de la longévité sera-t-elle associée à une prolongation de la dépendance ou l’espérance de vie active augmentera-t-elle (« compression de la morbidité ») à mesure que les stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies deviendront de plus en plus efficaces (Rowe, 1985) ?
« L’affirmation initiale selon laquelle, à mesure que la mortalité diminue, la morbidité diminuera également a récemment été contestée par des études suggérant que l’augmentation de la durée de vie des personnes âgées ne s’accompagne pas d’une diminution de la morbidité et peut en fait entraîner une augmentation plus spectaculaire du besoin de services de santé. ” (Rowe, 1985 : 828). Alors que les statistiques fédérales ont documenté les changements dans l’espérance de vie des substances polluantes au cours du vingtième siècle, il n’existe aucune donnée nationale indiquant si la période de vitalité a également changé. Ainsi, on ne sait pas si le nombre réel ou la proportion des dernières années des personnes qui sont passées en bonne santé a augmenté, est resté le même ou a diminué au cours de la période où la durée de vie a augmenté. Le chapitre 4 traite de cette question en détail.
Transitions de la morbidité au handicap et à la mortalité
L’Organisation mondiale de la santé a proposé un modèle (Manton, 1986a) qui décrit les liens entre la mortalité, l’incapacité et la morbidité (discuté en détail au chapitre 4). S’il est clair que l’expérience globale de la mortalité de la population âgée a une courbe sous-jacente de l’expérience de la morbidité dans laquelle les individus accumulent des maladies et des pertes de capacités spécifiques, les interactions spécifiques entre le développement de maladies et le développement ultérieur d’un handicap n’ont pas été élucidées. Il est particulièrement important de reconnaître que de nombreux processus pathologiques différents peuvent entraîner ou contribuer à des déficiences fonctionnelles identiques. Pour une personne en particulier, plusieurs processus pathologiques coïncidents interagissent de manière complexe pour entraîner une invalidité. Cette interaction est souvent fortement influencée par d’autres facteurs, notamment dans la sphère psychosociale.
La variabilité marquée de l’état de santé des personnes âgées et le caractère incertain du lien entre la présence de processus pathologiques, leurs conséquences fonctionnelles et la mortalité éventuelle sous-tendent l’importance d’une approche de la personne âgée permettant d’analyser les transitions que les individus effectuent d’un état fonctionnel ou état de santé à un autre. Il est clairement inadéquat de se concentrer uniquement sur la mortalité, l’hospitalisation ou l’institutionnalisation comme critères d’évaluation et il est de plus en plus important de détecter les changements de fonction lorsqu’ils surviennent et de développer des mesures sensibles de la gravité des processus pathologiques. Il est particulièrement important dans les études sur les transitions de l’état de santé de maintenir une perspective qui permet de détecter des améliorations au fil du temps, plutôt que de simples pertes de fonctions.
Cette approche peut être plus difficile chez les patients âgés que chez leurs homologues plus jeunes, car il semble y avoir une période de rappel très courte pour les interactions avec la santé chez les personnes âgées. De plus, les données autodéclarées concernant certaines mesures de l’état fonctionnel, telles que celles appelées activités instrumentales de la vie quotidienne, peuvent ne pas être adéquates. Des études devraient être menées pour déterminer si l’inexactitude de ces données d’auto-évaluation est fonction de l’âge ou de maladies associées à l’âge, telles que celles qui altèrent la fonction cognitive.
Le besoin de soins aigus et chroniques
Au cours des dernières années, l’augmentation spectaculaire des dépenses de Medicaid pour les soins en maison de retraite a conduit à un intérêt progressif pour les besoins de soins de longue durée des personnes âgées et à la recherche d’alternatives à l’institutionnalisation coûteuse. L’importance critique des soins actifs chez les personnes âgées semble avoir été sous-estimée : plus de 40 pour cent des dépenses de santé des personnes âgées sont consacrées aux soins actifs (Waldo et Lazenby, 1984). De plus, la pratique courante d’identifier le type de soins dispensés par le site dans lequel ils sont dispensés est de plus en plus trompeuse. D’une part, de nombreuses personnes âgées dans les établissements de soins actifs reçoivent des soins chroniques. Certains sont admis dans un hôpital de soins actifs afin d’avoir accès à un établissement de soins de longue durée, et certains sont admis dans un hôpital en raison de l’aggravation d’une maladie chronique. D’autre part, avec la mise en place de groupes liés au paiement prospectif et au diagnostic dans le cadre de l’assurance-maladie, les hôpitaux de soins de courte durée ont tendance à renvoyer les patients vers les établissements de soins de longue durée plus tôt qu’auparavant. De nombreuses maisons de repos sont aujourd’hui confrontées à la fourniture de soins aigus, notamment de soins postopératoires aigus, dans des structures non conçues pour ces soins et par des personnels souvent insuffisamment formés. Dans le suivi des progrès des patients dans le système de santé, il devient de plus en plus important de connaître non seulement le lieu dans lequel les soins sont prodigués, mais aussi la nature spécifique des soins. De nombreuses maisons de repos sont aujourd’hui confrontées à la fourniture de soins aigus, notamment de soins postopératoires aigus, dans des structures non conçues pour ces soins et par des personnels souvent insuffisamment formés. Dans le suivi des progrès des patients dans le système de santé, il devient de plus en plus important de connaître non seulement le lieu dans lequel les soins sont prodigués, mais aussi la nature spécifique des soins. De nombreuses maisons de repos sont aujourd’hui confrontées à la fourniture de soins aigus, notamment de soins postopératoires aigus, dans des structures non conçues pour ces soins et par des personnels souvent insuffisamment formés. Dans le suivi des progrès des patients dans le système de santé, il devient de plus en plus important de connaître non seulement le lieu dans lequel les soins sont prodigués, mais aussi la nature spécifique des soins.